Czarna Dąbrówka; dnia ………….….2019r.

…………………………………………………..
                     imię i nazwisko
………………………………………………………

Urząd Gminy w Czarnej Dąbrówce

                          adres	
PESEL	
NIP	
telefon	
…………………………………………………………
              nr gospodarstwa w ARiMR

Wniosek o szacowanie strat w uprawach rolnych powstałych w wyniku suszy

/W poniższej tabeli należy wpisać wszystkie uprawy, jakie posiada rolnik, nie tylko dotknięte stratami spowodowanymi przez suszę/

lp	Nr działki	Położenie uprawy	Rodzaj uprawy	Powierzchnia uprawy w ha	Wielkość uszkodzenia w % (wg. rolnika)	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
9						
10						
11						
12						
13						
14						
15						
16						
17						
18						
19						
20						
21						
22						
23						
24						
25						
26						
27						
28						
RAZEM		X	
/jeśli zabrakło miejsca na podanie wszystkich działek proszę wydrukować załącznik do wniosku o szacowanie strat w uprawach rolnych powstałych w wyniku suszy dostępny poniżej/

Ogólna powierzchnia gospodarstwa wynosi…………………….. ha (własność i dzierżawa)
Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego ubezpieczenia (proszę wpisać tak lub nie)………… lub dobrowolnego ubezpieczenia (proszę wpisać tak lub nie)……………………………………………
Jeśli tak to w jakim zakresie (nr polisy)…………………………………………………………………
•	uprawy…………………………………………………………………………………………
•	zwierzęta…………………………………………………………………………………….
•	budynki………………………………………………………………………………………
•	maszyny………………………………………………………………………………………

Czy rolnik zamierza ubiegać się o kredyt suszowy (proszę wpisać tak lub nie)…………………………... jeśli „tak” to w jakim banku……………………………………………………………………………….
Czy rolnik prowadzi produkcję zwierzęcą (proszę wpisać tak lub nie)…………………………………..
Do wniosku rolnik powinien dołączyć kserokopie aktualnego wniosku o płatności bezpośrednie w celu informacji o powierzchni gospodarstwa rolnego.

…………………………………………
         czytelny podpis rolnika

	

Czarna Dąbrówka, dn. ………………2019 r.

Ja…………………………………………………………wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych danych osobowych, które są niezbędne do przeprowadzenia oszacowania szkód                  i sporządzenia wszelkiej dokumentacji z tym związanej.

…………………………………….
                (podpis)

……………………………….
       imię i nazwisko

Załącznik do wniosku o szacowanie strat w uprawach rolnych powstałych w wyniku suszy

lp	Nr działki	Położenie uprawy	Rodzaj uprawy	Powierzchnia uprawy w ha	Wielkość uszkodzenia w % (wg. rolnika)	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
9						
10						
11						
12						
13						
14						
15						
16						
17						
18						
19						
20						
21						
22						
23						
24						
25						
26						
27						
28						
RAZEM		X